Ciencia y Tecnología

Primer Foro de Leihsmaniosis Visceral canina realizado en Resistencia, Chaco, Argentina, los días 29 y 30 de abril de 2010. Víctor Marcio Riveiro. Médico Veterinario de la Universidad Federal de Minas Gerais. Maestría en Medicina Veterinaria Preventiva y Doctorado en Parasitología. Actualmente, profesor de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de perros y gatos, además clínico y cirujano.

Nuestra experiencia con L.V remonta a 15 años en Brasil. Me gustaría colaborar para que los colegas de Argentina no caigan en el mismo error que Brasil viene cayendo. Traje evidencias científicas que de cierta forma contradice lo que se dice en relación al control, actitudes y sobretodo, en relación a los perros. Nuestra experiencia inicia en la década del 90 con muchos perros diagnosticados por los clínicos y que fueron en nuestra ciudad sumariamente sacrificados por diagnósticos serológicos, y la enfermedad solamente se expandió como hasta hoy, y no tenemos noción del control de la LV en perros.

En mi país, desde el año 63, la práctica de la matanza de perros es realizada de forma indiscriminada y hasta ahora la enfermedad solamente se propagó. Los países que tienen mejor control de la Leishmaniasis no adoptan la matanza de perros como prioridad de control, no son los perros los culpables de la enfermedad en humanos, la culpa viene de un descontrol ambiental y de una incapacidad de controlar el vector que no ha tenido prioridad en las investigaciones y el más palpable ha sido el perro.

Evidentemente que mi colaboración es para que los colegas, sean del área de Salud Pública o los Médicos Veterinarios Clínicos, tengan una visión crítica de lo que van a hacer porque las generaciones futuras podrán arrepentirse mucho por los millones y millones de perros  que han sido sacrificados tal vez sin necesidad.

Voy a hablar de la prevención de la L.V. en Brasil, retratando la realidad actual de mi país y con evidencias científicas que traigo para que las discutamos porque existen contradicciones importantes en la cuestión de la L.V.

Dejé con el Dr. Octavio algunas revistas técnicas científicas de Brasil, con una edición especial de LV, que tiene un artículo que habla solamente de tratamiento para perros, con más de 40 referencias al respecto del tratamiento. Entonces, el tratamiento canino de la LV es una práctica que suma más de 50 años por los colegas Europeos y lo que debemos discutir no es que no haya tratamiento, lo que debemos discutir es “Cuál es el Mejor Tratamiento” que los perros pueden recibir.

Traje trabajos sobre la vacuna contra la Leishmaniasis publicados en revistas importantes de alto impacto, que prueban una de las vacunas que existe en mi país. En Brasil existen dos vacunas aprobadas por el Ministerio de Agricultura para uso en medicina veterinaria. La salud pública de mi país no las utiliza pero las vacunas están aprobadas, registradas y aplicadas por los veterinarios de Brasil. Lamentablemente salud pública todavía no hizo un trabajo piloto a pesar de que la vacuna está aprobada hace 7 años. Todavía no se ha hecho un trabajo en una comunidad con población de perros para analizar o probar la eficiencia de la vacuna en la salud pública, pero es una vacuna aprobada y existen dos. Ojalá que la experiencia que nosotros tenemos de publicaciones sea útil para que estas vacunas puedan ser utilizadas como herramienta en todo el mundo. Así como nuestros colegas europeos, los técnicos Grandoni-Ferrer están estudiando la vacuna.

Seguimiento:

La cuestión de la L.V. en todo el mundo fue bien titulada por el consultor de la OPS:  es un problema que tenemos sin duda, pero que quiero sobresaltar una cuestión. En el congreso mundial de Leishmaniasis realizado el año pasado en India tuvimos la oportunidad de presentar algunos trabajos y visualizar que los casos de LV que existen en el mundo calculados, según la OMS, son cerca de 500 mil. El 70% está relacionado con al Leishmanasis Donovani que no es zoonosis. La resistencia a medicamentos hasta ahora, firmada en literatura, en tratamientos en pacientes con LV está asociada en Leishmaniasis Donovani, entonces tenemos cerca de un 67% de los casos concentrados en Nepal, en la India, en la región Asiática.

La Leishmaniasis Infantum, que es la variedad que tenemos en nuestro medio, contribuye en el porcentaje mundial con menos del 30% de los casos y tiene un índice de la letalidad preocupante aunque sea menor que la Donovani.

En Brasil, el agente causal de la L. Infantum es considerada actualmente igual a la Chagasi, en los últimos trabajos de biología molecular y caracterización de la especie.

Tenemos un registro en Brasil de 4.526 casos humanos en el 2006 con la preocupante cifra de mortalidad del 10%, entonces la LV tiene un número mucho menor de casos que el Dengue pero con un índice de mortalidad mucho mayor, y los casos van aumentando en Brasil, independientemente de las acciones de control que fueron adoptadas.

Cifras de evolución de los casos de L.V. en humanos:

1980 = 164 casos

1984 = 2.224 casos

1988 = 816 casos

1992 = 1.870 casos

1996 = 3.246 casos

2000 = 4.858 casos

2004 = 3.366 casos

2005 = 3.203 casos

2006 = 4.526 casos

Un crecimiento bastante grande que podemos pensar de esta forma: la notificación mejoró, pero vemos que en el 84 se registraron 2.224 casos pero para el 88 solamente 800 y después un crecimiento que viene mostrando a cada año que la enfermedad se va expandiendo.

El índice de mortalidad también se elevó bastante. De 169 muertes en 2001 a 308 en 2006, un aumento de 82%, y en Brasil desde el 63, se adopta como prioridad el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes humanos, el control vectorial, el diagnóstico y eliminación de perros positivos identificados por serología, parasicológico, análisis moleculares o aspecto clínico.

En regiones zoonóticas, los análisis moleculares no son frecuentes. El aspecto clínico ha sido adoptado muchas veces como criterio para la eutanasia. En estas zonas los médicos veterinarios no actúan. Son los técnicos de la salud quienes frecuentan estos lugares y retiran los animales de las residencias en regiones muy pobres.

Brasil en un país de contrastes varios, yo vivo en una capital, pero tenemos regiones de mucha pobreza, donde no existen veterinarios, ni hospitales ni clínicas, y donde el accionar es libre e independiente de los agentes de la salud pública, donde la eutanasia de los perros es hecha sin ninguna objeción y los análisis también son hechos sin objeción. Donde la enfermedad continúa avanzando porque los trasmisores y los reservorios permanecen. Lo que vemos en LV desde el punto de vista de los controles, es solamente la punta del Iceberg, lo que está detrás, o llegamos a un acuerdo en reconocer que debemos hacer algo o vamos a quedar en el paradigma de que lo que vemos es la punta del problema.

Entonces, LVC es importante desde el punto de vista de la clínica veterinaria porque en una enfermedad grave. Si intentamos titular a la LV como una enfermedad que hace caer el pelo y crecer las uñas, adelgaza, hay linfademomelia, nos olvidaremos que es una enfermedad que tiene  manifestaciones ortopédicas, oftálmicas, neurológicas, y con eso nuestro diagnóstico clínico se reduce a muy poco. La diversidad de la presentación de la LVC es mucho mayor de lo que nosotros rotulamos como Leishmaniasis y así dejamos de abordar una cantidad de perros que pueden estar con la enfermedad.

Otro aspecto en la transmisibilidad: se ha discutido mucho sobre los vectores pero hoy podemos afirmar tranquilamente que el único vector que sirve realmente como reservorio invertebrado de la Leishmaniasis Infantum todavía es el flebótomo. En nuestro medio, todavía la principal es la lutzomia longipalpis, aunque en Brasil ya fue identificada la Lutzonmia Crusy, en Venezuela la Lutzomia Evancy y en Brasil algunas otras Lutzomias, pero esa es nuestra realidad. La transmisibilidad ha sido aparentemente muy fácil, la enfermedad se expande. Alguien que se escapa con su animal de un área zoonótica a un área indemne y si en esa área está el vector, en poco tiempo los casos comienzan a aparecer como si fuera un incendio en un bosque donde el viento empuja a que el fuego se arrastre. El perro no trasmite al hombre porque necesita de la participación del vector. Esto no lo debemos olvidar cuando discutimos sobre LV. El perro no Transmite L. Infantum al humano. El que trasmite se llama Lutzomia Longipalpis, tiene nombre y apellido, porque sino vamos a andar queriendo matar perros como a veces hacen los chinos, vamos a ver perros flacos en la calle y vamos querer pegarle un palazo en la cabeza como que si ellos fueran los culpables de la trasmisión. Necesitamos tener bien en claro eso: el que trasmite al hombre y al perro es un insecto, y si ese insecto deja de existir, la enfermedad humana desaparece. Entonces no debemos priorizar que el perro sea el único a ser atacado. Debemos entender que hay que romper el ciclo de transmisibilidad.

En mi país, en la década del 50, se ha verificado el parásito cutáneo en perros, comadrejas y en humanos. Los hombres también pueden tener incidencia en la transmisión del flebótomo. Los hombres no trasmiten de un hombre a otro, pero en India, el hombre es el principal reservorio de la L. Donovani, es el hombre el que infecta al flebótomo y éste pica a otro hombre. En Brasil se verificó, en el año 62, que el 29% de las personas analizadas infectaban flebótomos, en tanto que lo hacían el 76% de los perros. De ahí, en Brasil en el 63, a partir de esas investigaciones comenzaron el sacrificio de los perros enfermos con LV y los hombres fueron tratados, obvio que para salvar la vida del individuo y para que no se trasmitiera el agente.

En España se hizo un estudio donde se colocaron 6 pacientes humanos con LV y SIDA, con flebótomos perniciosos para que se alimenten. Todos los pacientes infectaron a los flebótomos y se verificó que el porcentaje de linfocitos TC, de 4 positivos eran inversamente proporcionales a la contaminación de los seres humanos. Lo que se demuestra acá es que los humanos pueden ser importantes reservorios. No quiero decir que he venido a decir que hay que matar a las personas infectadas, lo que defiendo es que el ser humano inmunosuprimido transmite el agente, y lo que defiendo es que una forma de trabajar contra la Leishmaniasis es no dejar que el humano quede inmunosuprimido. Una de las cosas que la epidemiología mundial ya sabe es que el paciente humano con hambre, desnutrido, viviendo en malas condiciones sociales es inmunosuprimido y la OMS ya determinó y ya sabe que la LV es una enfermedad de la pobreza o de los enfermos de sida, diabetes, cáncer y trasplantes, que están inmunosuprimidos.

En Europa, casos con LV en humanos europeos, no están relacionados a la desnutrición, están relacionados a la inmunosupresión por enfermedades. En nuestros países, los casos de Leishmaniasis en su mayoría se deben a la pobreza.

PREVENCIÓN

1) Eliminación de Perros: La ciencia está de acuerdo con la eliminación de los perros?? Eso es un punto definido actualmente con evidencias científicas claras. Esa opción es clara. El Ministerio de salud de Brasil ha sido claro, hasta en discusiones científicas que tenemos, como ahora aquí, y porque los perros son  el principal reservorio.

En Brasil, en estudios de 1 a 40 por inmunofluorescencia indirecta, ha sido suficiente para que los perros sean eliminados y hemos discutido mucho eso. Hace 10 ó 15 años que venimos discutiendo con las autoridades de la salud pero esa es la postura actual de Brasil. La eliminación del perro.

A pesar de que sistemáticamente los resultados son contradictorios, la sociedad está en desacuerdo con ese accionar. Según un grupo de investigadores de mi ciudad, el autor es de una consultora del Ministerio de Salud Pública. Hasta ellos están en desacuerdo con la eutanasia canina a pesar de las investigaciones que hicieron para demostrar que los resultados son contradictorios y dos investigadores, uno de Espirito Santo y el otro de Bahía hicieron estudios controlados donde los perros fueron muertos en el control de la LV y ambos llegaron a la conclusión que el impacto de la eliminación canina en el control de la LV no presenta resultados satisfactorios.

Uno de los trabajos fue citado en este simposio por nuestro colega de la FAO. El contenido del trabajo es el de Dietze del año 97.  Algunos autores comenzaron a cuestionarse el por qué la eliminación masiva de perros no estaba dando buen resultado. Es tan lógico que el perro es el reservorio. Si saco el perro, saco la fuente de contaminación del vector, pero por qué no da resultado??? Y es ahí que el investigador Inglés Courtenay, quien hizo y continúa haciendo muchos trabajos en Brasil dice: “el programa de eliminación falla porque existe una alta incidencia de la infección y de la infectividad de los perros, eso como primer punto. El segundo punto que dice este investigador es que los análisis diagnosticados no detectan el perro que trasmite, detecta al perro infectado, pero no es todo perro infectado que trasmite, entonces, se saca al perro infectado que probablemente no trasmite, y colocas a otro que rápidamente infecta porque el vector continúa, el vector no fue tratado y comienza a  trasmitir.

Y tercero, existe un tiempo entre el diagnóstico y la retirada del perro, mientras tanto, éste pudo haber contaminado a otros flebótomos que continuaron allí porque nadie exterminó a los flebótomos y ahí retiran al perro y para eso ya hay un grupo de otros flebótomos nuevos que fueron contaminados.”

En un trabajo anterior a éste, en la Escuela de Higiene  de Londres, el profesor DYE, hace un análisis estadístico de la situación de LV en Brasil y concluye que de las medidas de control a ser adoptadas por modelos matemáticos en escala de importancia, la eliminación de perros debería ser la última a ser adoptada, y que las otras deberían ser priorizadas.

La 1ra. a ser priorizada: combatir el vector, investigar, luchar y controlar al vector.

2do: La población necesita tener mejor salud, tener condiciones inmunológicas, y compara la eliminación de perros y el tratamiento de perros, ambos con el mismo impacto. Si uno piensa en eso como control de la LV y puntualiza que las dos medidas más indicadas para el control deberían ser: el control del vector y el uso de la vacuna (si ella existiera y fuera de buena calidad)

Este trabajo de DYE es basado en evidencias científicas hasta el año de su publicación en el 96. Con eso él dice que las mejores medidas serían el control y la vacunación canina y humana. Pero esto no termina ahí. Un grupo de investigadores independientes de la Universidad de Bahía hicieron dos trabajos donde optimizaron todo. Hicieron análisis serológicos de alta sensibilidad (Elisa) que no se hace solo en animales enfermos, toma a cualquier animal que tiene anticuerpos, y el Elisa toma antes de que la enfermedad se manifieste, hacen un intervalo menor de tiempo entre el diagnóstico y la remoción canina, dan el diagnóstico y rápidamente retiran el perro, seleccionan la población canina más expuesta a la infección donde hay más densidad de trasmisión y utilizan esto de manera eficiente, pero aún así el programa no redujo la incidencia de la LV. Entonces concluyen que en los dos métodos de estudios que hicieron el control falló por la incapacidad de los métodos de diagnóstico en identificar a todos los perros infectados. Entonces, con el conocimiento que ustedes tienen pueden imaginar: NO Existe ningún método de diagnóstico que consiga identificar a todos los perros infectados. Necesitamos hacer serología, PCR y parasicológico, y así si abarcaríamos una gran cantidad de perros preocupante.

En un simposio que tuvimos con el Dr. Ferrer en Belo Horizonte el año pasado, donde él expuso que en Barcelona, por análisis moleculares y PCR estimase que 70% de la población canina ya tuvo contacto con Leishmania porque tienen el ADN de la Leishmania en el 70%!!

Tenemos que discutir si estamos para eliminar de la convivencia en la sociedad el 70% de nuestra población de perros, dependiendo de lo que representa el perro en la sociedad. Yo he visto en algunos de los trabajos expuestos en este simposio, la referencia bibliográfica hecha por el Dr. Celso de la OPS sobre la revisión hecha por Alvar y colaboradores sobre la LV. Ellos afirman que existe un no social a la eliminación canina, que en algunos países no es soportado, simplemente la sociedad no permite, y esos son los países del primer mundo, no es América Latina. Tenemos que entender eso, entender la traducción de eso, ¿Los colegas europeos son menos capaces, tienen menor información? ¿O estamos nosotros tal vez yendo por un camino de control que las evidencias científicas están demostrando que no sería el mejor?

En mi país, la gente pierde a su perro y coloca a otro en su lugar ¿Qué deberíamos hacer entonces? Desde la óptica del servicio de control de salud pública sería prohibir a las personas de tener perros, pero ¿es eso correcto? ¿Será esa la salida? ¿Interferir de esa forma? Las evidencias científicas muestran por un lado que eliminar perros no es tan fácil, y los resultados no son tan dócilmente presentados en la literatura porque existen muchas cosas que contrapone.

Y el 3er punto es: la posible existencia de otros reservorios. A veces temo que hayamos quedado tanto tiempo en el silencio con las evidencias de otros reservorios que tenemos y no estemos pensando en serio en esa posibilidad, entonces ahí son solo los perros los que están la punta del iceberg.

La sociedad brasilera expresa su reprobación a través de la voz y el sufrimiento de los propietarios de perros, asociado al cuestionamiento técnico sobre la masiva eliminación de perros positivos.

Esto no es solo emocional, si nos damos vuelta y decimos: “no debemos ser emocionales, lo que vale es la salud del ser humano”, pero ¿la salud emocional no debe ser cuidada también por la salud pública? ¿Será solo la física?

Antes de viajar para acá atendí a un animal sospechoso de LV y la propietaria me dijo: “Dr., este animal está conmigo hace 10 años, yo no voy a matarlo”.

¿Será que es eso lo que enseñaré a mi hijo? Que si él tiene un compañero de 10 años y es positivo, ¿la única salida es matarle? Es una cosa para que todos empecemos a formar nuestra autocrítica porque no es tan simple así, matar un animal, sobre todo a uno que es tan cercano al humano como el perro.

Hace algunos años tuve un debate con el coordinador de Leishmaniasis de mi país y él me dijo: “Víctor, es solo un perro, ¿cuál es el problema? Matalo y conseguí otro para reemplazarlo. Yo le dije: “Vos no entendés porque no sos veterinario, vos no optaste por cuidar del perro, yo cuido del perro y del dueño también”. Si no tengo recursos evidentemente que no voy a querer cuidarlo. El perro puede tener 20 años, pero si el perro tiene rabia neurológica trasmitiendo el virus, yo no lo colocaré al lado de un niño, pero si las evidencias me dan sostén para cuidarlo yo me apegaré a esas evidencias científicas de mi especialidad.

En una publicación de los Agentes del Ministerio Público de Salud de Brasil, expusieron que la sensación que ellos tenían es que ellos eran personas crueles, porque la remoción de un perro significó la declaración de pena de muerte de un miembro de la familia y existe todavía esa fuerte reacción social a esa conducta, la conducta de que a veces existe un comportamiento de la salud pública, a veces policíaco. Parece mentira, pero la gente huye con sus perros, el interrogatorio comienza en la puerta de la casa, y la gente sale por la del fondo con su perro, lo llevan a la casa de un amigo, un pariente y luego el perro vuelve, y no es un perro enfermo, es el miedo de que el análisis dé positivo porque saben que van a intentar sacarle el perro para matarlo. Esto hay que analizarlo con mucho criterio porque sino van a solicitar a la gente que haga el análisis y la gente no lo hará, la gente encontrará la manera de huir con su perro.

Existen películas de ficción que muestran eso. Es necesario que haya un debate social claro, es necesario mostrar a la sociedad  y para todo el mundo que las evidencias científicas se contraponen y que es polémico, no es categóricamente confirmado que esa es la forma cierta. Para tomar esa decisión hay que decir que esas evidencias no serán asumidas.

En el 96 el científico Arias que trabajaba en la OPS constató que la gente estaba huyendo. Eso en la época en que Brasil recién estaba comenzando con el debate. En realidad el debate comenzó en el 63, pero el verdadero debate recién cuando la enfermedad llegó a las grandes ciudades, donde había veterinarios y cuando ellos comenzaron a ver que la eutanasia de perros no estaba solucionando el problema, que el tratamiento de los animales daba resultados positivos, incluso reduciendo el contagio de los animales. Esto ya se demostró en Europa y Brasil.

En otro trabajo, (hace que la discusión sea interesante), el autor es hoy el responsable del control de la Leishmaniasis Visceral en mi país, y su grupo, que es el personal del Ministerio de Salud, llegan a la conclusión de que la eliminación de los perros es justificada aunque sin embargo contradictorio, habiendo trabajos que demuestren que la eliminación no es positiva, aunque la  sociedad esté en contra, es la medida de mejor costo/beneficio en reducir la incidencia de la enfermedad en humanos.

También hay trabajos que traen a colación la línea crítica, porque hasta ahora tal vez ustedes sólo han tenido la oportunidad de ver los trabajos que traen convencimiento. Por causas de eso, en mi ciudad han sido presentados trabajos jurídicos por ciudadanos brasileros y han tenido éxito en mantener a sus perros vivos porque cuando van a la justicia y son presentados los análisis y no se encuentra la Leishmania en la piel del perro y la justificativa para matar el perro es porque ellos transmiten a flebótomos, entonces el juez pregunta: ¿Por qué lo voy a matar si él no está transmitiendo? ¿Por qué queremos matar a ese animal? Y ahí ya no hay motivo para matarlo, ahí el animal es retirado del corredor de la muerte a partir de un determinado análisis, el animal se gana la salvación, porque él no nos está transmitiendo. Esas evidencias ponen en discusión la postura ética del servicio de control de la LV, sea de cualquier parte del mundo que sea. Para que el animal pierda la vida debemos justificarlo, yo no puedo potencialmente afirmar que mi perro va a transmitir LV a mis vecinos. Si yo no tomo precauciones puede ser que sí, pero si yo tengo recursos para analizar si tiene o no la enfermedad y si está transmitiendo, existen evidencias científicas y métodos de diagnósticos que me permiten hacer eso, entonces yo no necesito matar a mi perro. Con ese argumento que tiene un proceso de hipótesis, la literatura habla que el animal en un conjunto de animales, un 30 a 40 % de ellos trasmite, el 60% de positivos no infectan flebótomos, y los que infectan, en su mayoría, son los enfermos; entonces con esas evidencias científicas no se justifica condenarlos a muerte, porque además se va a señalar nuestra postura ética como Médicos Veterinarios en relación a esa vida, porque nosotros más que cualquier otro colega de la salud, tenemos la responsabilidad de realizar esa discusión con seriedad.

Bueno, ese es un problema, el de eliminar a los perros, pero para eso debo tener diagnóstico, pero, ¿los diagnósticos que tengo son confiables? Si veo la leishmania está a la vista lo que tengo, no hay forma de llamarlo de otra manera, es leishmania, ahí tengo un diagnóstico, pero los diagnósticos que son hechos y que ustedes irán eligiendo para hacer relevamiento son serológicos porque cubren más población de perros.

En Brasil se utiliza el ELISA, primero por un laboratorio particular que desarrolló un kit para la enfermedad en perros que es usado por laboratorios comerciales y el otro es usado por Salud Pública. El ELISA utiliza proteínas recombinantes S7 de Leishmania Infantum y el de salud pública utiliza Leishmania Major para hacer censos.

Y la reacción de Inmunofluorescencia Indirecta es producido por el laboratorio del Ministerio de Salud Pública y es utilizado por laboratorios públicos y privados, es distribuido gratuitamente como forma de control de calidad del ELISA.

La determinación del Ministerio de Salud es que si se hizo el ELISA negativo y el RIFI positivo, a partir de 1 a 40 para arriba hay que sacrificar, y si el ELISA fue reacción y el RIFI es negativo, también hay que sacrificar. Serológicamente positivo, el animal debe ser retirado de la convivencia porque sabemos también que el 60% de los animales infectados son asintomáticos, no están enfermos. Ese es el más difícil de los casos de tratar con el propietario cuando se recomienda la eutanasia.

En los 90, en Belo Horizonte se hizo un estudio. Yo estuve en esa tormenta en la época. Los análisis hechos eran los serológicos y el programa de control de la enfermedad eliminó 12.900 perros falso positivos y dejó de eliminar 2.003 falsos negativos, pero aún hay más, los autores concluyeron por el análisis estadístico, que el resultado serológico negativo es altamente confiable, no siendo así para el resultado positivo.

Desde el punto de vista de una guerra, uno piensa: Los inocentes pagan por los pecadores, ¿no? Pero desde el punto de vista ético, nosotros los veterinarios no debemos dejar que eso pase, debemos discutir eso con autoridades competentes y entre nosotros, porque quien reglamentará esa postura en el país seremos nosotros que somos los responsables por los animales, no perderemos de vista la salud humana, pero debemos respetar la vida animal. La salud humana es prioridad pero el respeto a nuestro ejercicio profesional fue el motivo de nuestro estudio, entonces esto se torna algo muy serio.

En Brasil tenemos un grupo de estudio que hacemos diagnósticos, tratamientos, entre otras cosas, y comenzamos a hacer en la Universidad de Minais Gerais la comparación de los análisis y verificamos que los que hacíamos con los kits oficiales, comparados con los de la Universidad, había una divergencia del 45%. Eso es muy serio, muchos animales a los que le hacemos el seguimiento hasta ahora, están absolutamente normales con análisis negativos, que podrían haber sido sacrificados si nosotros nos hubiéramos basado en un único examen. Entonces esa es la realidad: fueron 35 animales, en el ELISA tuvimos entre el laboratorio de la Universidad y el laboratorio comercial, 6 casos divergentes y en la Inmunofluorescencia tuvimos 16 casos que corresponden al 45%.

Lo que concluimos es: no es que esos Kits comerciales sean de mala calidad pero que debíamos discutir seriamente la cuestión del diagnóstico porque había algo mal. Con el tiempo esos animales negativos se comprueban negativos, si hubieran sido eutanasiados y nadie iba a reclamarlos, ellos murieron, los propietarios sufrieron, pero nosotros hubiéramos matado sin necesidad y ese no es nuestro oficio.

Entonces la cuestión del diagnóstico de la LVC todavía es un interrogante. Es clara la necesidad de revisar los métodos para la obtención de diagnósticos exactos. Hay evidencias científicas claras, de trabajos controlados, de que la eliminación no es lo más eficiente.

En un trabajo reciente, que es una revisión encargada por el grupo de Enfermedades Negligenciadas de Romero y Buelar, uno es un científico brasilero y el otro belga, donde ellos dicen con claridad que no existen evidencias científicas claras que corroboren la actitud de eliminación canina sin contestación, porque: 1) la eliminación no es tan fácil.  2) no hay diagnósticos definidos.

OTROS RESERVORIOS

Deani en el 62 ya hablaba de reservorios naturales: hombre, perro, gato y zorro (lycalopez vetulus). Hace 42 años que Deani viene diciendo que gatos y zorros son reservorios y nosotros nos hemos olvidado de eso.

En Brasil se habló de otros zorros (cerdocyon thous) que fueron encontrados con Leishmania Infantum en montes del estado de Amazonas y Pará y generalmente no enfermos, siendo éstos un reservorio natural que alberga el parásito y que está bien.

Es considerado como huésped original de la Leishmania Infantum una vez que puede ser infectado y no desarrolla la enfermedad, infecta y no se enferma, mantiene padrones de respuesta celular constante. Es necesario investigar si estos animales trasmiten porque pueden no ser contagiosos a modo general.

Pero entonces surge el otro reservorio, la Comadreja, que fue detectada en Bahía, Belo Horizonte y Río de Janeiro. La comadreja compite por la comida del perro, entra al patio de las casas. Varios investigadores han encontrado comadrejas infectadas desde 1984 hasta 2006.

Cabrera, en 2003, verificó la presencia del 29% de comadrejas infectadas con Leishmania Infantum en los suburbios de Río y concluyeron que esto aumentaba el riesgo de infección de los perros, entonces este animal no debe ser olvidado por nosotros, debe ser puntualizado como reservorio y esto puede ser muy importante.

Gómez Neto, en 2006, en Bahía, verifica en dos estudios que el 26.7% y 64.7% de los diagnósticos en comadrejas con Lutzomia Longipalpis en RATAS. Esos resultados son alarmantes. Cuando aparecen estas evidencias nosotros nuevamente nos preguntamos, ¿cuál es la eficiencia de eliminar a los perros? Y si estamos abiertos a las  novedades para discutir que esto se está pasando de hora para que esta cuestión sea discutida de manera más amplia, porque las evidencias ya son demasiadas.

Gatos fueron identificados infectados con Leishmania Infantum en San Pablo, Río y Belo Horizonte. Autores como Savani en 2004, Silva en 2008 y Rabelo en 2008 sugieren que hay que considerar a los gatos como huéspedes domésticos alternativos y deberían ser incluidos en investigaciones serológicas en áreas endémicas. Pero la pregunta es: ¿Hacer la investigación para matar?

Es ahí donde nosotros debemos preguntar, si se encuentra en ratas, desde el potencial epidemiológico que pueden tener, ¿Nosotros haremos campañas para matar?, ¿Vamos a empezar a perseguir a las comadrejas en las ciudades?

El paradigma de matar necesita ser discutido mejor y quien interpone eso, es la sociedad, no las autoridades. Porque eso en Europa no se hace porque la sociedad no permite, eso está muy claro para Alvar, quien es el coordinador de la Leishmaniasis de la OMS.

La presión que hay sobre este tema es comprensible porque las autoridades de Salud Pública quieren de alguna forma solucionar esta situación, pero no lo están haciendo.

Nosotros que defendemos la vida de los animales, no colocándola como más importante que la del ser humano, pero podemos ver que hay algo que está muy mal, al menos en mi país, eso no está funcionando.

En Belo Horizonte, la Leishmania Longipalpis infectó a flebótomos luego de que éstos fueran alimentados con gatos naturalmente infectados con Leishmania Infantum. Pusimos a los flebótomos para alimentarse con Hamsters y esos flebótomos transmitieron la Leishmania. Entonces el ciclo está cerrado. Algo es necesario discutir porque si la metodología de la eutanasia es la metodología de la solución, debemos ver algunas especies más que deberán ser enumeradas para la eutanasia.

Hasta el momento, autoridades Salud Pública no se han pronunciado sobre la evidencia de otros reservorios. Aún no fue medida la importancia en el contexto de la salud pública. En área de gran densidad de otras especies descriptas como reservorios infectantes no hay ningún programa de control diferenciado.

En mi ciudad, nosotros hicimos serología de 86 gatos. El 56% fue positivo. Eso no es sinónimo de infección, nosotros veterinarios sabemos eso. Si nuestro perro es positivo para el virus del moquillo, él no tiene moquillo; si es positivo para toxocara canis, no tiene toxo; si es serológicamente positivo para leishmania, yo no puedo afirmar que la tiene.

CONTROL DEL VECTOR

Nosotros creemos que es el vector el que permite la transmisión entre especies en el caso de la leishmania y también permite la transmisión entre las especies perro/perro, hombre/hombre como pasa con la lesihmania donovani en Asia. El vector es visto como punto de convergencia. Los clínicos, la salud pública, todos consideran importante controlar el vector, pero controlar el vector es mucho más difícil que controlar a los perros, exige mucho más, cuesta más caro.

Yo, como ciudadano, pago mis impuestos para eso, no sé como será en Argentina, pero en Brasil, los impuestos no siempre fueron bien aplicados. Sepan que la plata que es gastada para el control de cualquier enfermedad, sale de nuestro bolsillo también. Sale de la población. La plata gastada, el dinero que se gasta para sacrificar a los perros, yo ayudé a pagar, entonces, yo puedo emitir una opinión sobre lo que creo que es más importante y correcto hacer. Los grupos que se sostienen en el poder son elegibles, si no estoy de acuerdo, no voto. Ese es mi poder.

Entonces debemos estudiar y ver si está bien o mal. Si nos parece que esta mal, debemos pelear en contra. Por eso debemos estudiar mucho para sostener lo que hablamos.

Un estudio estadístico mostró que el vector es el malvado de la historia. Si conseguimos controlarlo, reducimos con total eficiencia la incidencia de casos humanos y caninos. El Dr. Carlos Nery Enrique Costa es consultor del Ministerio de Salud y Médico, e hizo un estudio en 9 ciudades de Brasil para controlar la LV., bajo los siguientes puntos:

1)   Acciones de control del vector con Alphacypermethin.

2)   Mejoró el diagnóstico humano.

3)   Trató a los humanos en tiempo hábil (porque si deja para después, se mueren)

4)   Invirtió en educación para la salud.

Consiguió un reducción del 54.7% en casos humanos, entonces concluye que la estrategia del control químico del vector, la asistencia médica y la educación fueron los responsables por la marcada reducción de casos humanos. En este estudio no hubo eliminación canina. Estos métodos fueron utilizados en pequeñas ciudades, pero en las grandes metrópolis no daría resultado debido a las dificultades operacionales y al costo. El agente llega a  la casa y no hay nadie, porque la gente está trabajando, o no te abre la puerta, eso se lo debemos a la criminalidad. La gente teme abrir la puerta de su casa. Entonces esa metodología no funciona.

Aún hay otro problema, la mantención continua y las variantes climáticas. Fumigar no funciona, porque la lluvia lava. Esas dificultades generaron estudios que demostraron medidas  eficientes centrada en los perros: los collares.

Killi Hendrix hizo un collar de PVC con agujeros de aguja y llenó de deltametrina y se colocó al perro. Luego soltó al flebótomo y éste no se aproximaba a los perros. La industria vio eso y compró la tecnología e hizo el collar que hoy en día es una herramienta muy útil, importante para proteger a los perros de los mosquitos.

Estudios en collares impregnados de deltametrina al 4% muestran efectos letales y de repelencia en flebótomos. Esa es la herramienta más importante de control del vector.

Estudios comparativos entre la eliminación canina y el uso de collares demostró que el collar tiene mejor resultado que la eliminación. ¿Entonces nos preguntamos por qué seguir invirtiendo en sacrificar a los perros? El costo del collar es muy alto.

En una conferencia en Brasil, el representante del laboratorio me dijo que si el gobierno elimina los impuestos sobre el producto, el costo baja en un 65%.

Entonces existen prioridades, nosotros debemos conocer las políticas de nuestros gobernantes porque a veces es más interesante que en las vacunaciones antirrábicas, el agente de salud también le ponga al perro un collar insecticida, a que lo sacrifique. No se puede afirmar que eso dará un buen resultado porque nunca fue hecho.

Tenemos agentes de salud que necesitan innovar, hacer lo que las evidencias científicas sugieren.

En Europa es distinto, el vector y el clima es distinto a Brasil. En Europa en invierno no hay mosquito, en Brasil lo tenemos todo el año, entonces el control es más caro. Esa es la diferencia.

Tenemos que estudiar mejor el comportamiento del vector, hay que estar más informado, porque hoy la prioridad es matar perros, eso se perpetuó, y eso nuestra asociación de veterinarios considera un error y nosotros queremos colaborar para que eso cambie.

No es nuestra intención confrontar con Salud Pública, pero criticamos abiertamente porque nosotros estudiamos para eso.

En una revisión del control de la LV en América Latina, de Romero y Boelaert en el año 2010,  dice que las intervenciones de control del vector son mejor aceptadas por las sociedades afectadas por motivos obvios, la no eliminación del perro, y modelos matemáticos confirman y dan fuerza de su eficiencia.

El mejor conocimiento de las estaciones del año, porque en épocas de lluvia aumenta la densidad de mosquitos, mejor conocimiento del comportamiento del vector para optimizar las intervenciones y cualificar esas intervenciones. De repente convendría programar la vacunación en épocas de mayor transmisibilidad. Además de eso, no es solo el collar. La literatura ya evidenció que el efecto repelente de una composición de imidacloprid/permethrina contra L. longipalpis tiene un 90% de eficiencia durante 3 semanas después de la aplicación. Si no se puede con el collar, existe esa alternativa.

Otro producto probado en España con permetrina pura. Tiene el mismo efecto en un 65%.

Nosotros hicimos la propuesta de que los animales durante la campaña de vacunación antirrábica recibieran este producto y que los agentes de salud fueran a las casas y fumigar para “prevenir” no para dar diagnósticos. Ese paradigma debe cambiar. No hay que buscar el diagnóstico, tenemos que prevenir el contagio.

Tal vez en Argentina se matará perros por 50 años como Brasil lo está haciendo y sin ninguna perspectiva de control. Lo que hay es una perspectiva de aislamiento social, perspectiva de crear fuerzas para obligar, perspectiva de crear leyes. Creo que ese no es el camino; el camino correcto es evitar, el camino correcto es ver qué hacemos con la leshmania que ya está instaurada.

VACUNAS

Nada en Leishmaniasis deja de ser polémico. Las estadísticas dicen que una vacuna para perros eficiente puede ser el gol para el control. Quien consiga la vacuna será el Maradona del lugar. Pero nosotros sabemos que vacunar para moquillo todos los años protege el 100%, ¿O alguien espera que el perro vacunado tenga moquillo? No, no es esperado.

Pero vacunar contra protozoos es difícil. Trabajos evidencian un 90% de protección. De cada 1000, 100 podrán infectarse y enfermar, eso es mucho. Pero el 90% de protección es mucho antes de no tener nada, hay que trabajar con lo que tenemos.

En la década del 90 hubo una epidemia de LV en Sudán provocada por Leishmania Donovani. Mató cerca de un millón de personas, allá no había perros. En Sudán hay una vacuna aprobada por la OMS con una eficacia del 20%, eso es mejor que nada. Entonces desde la óptica de la vacuna, si ésta no provoca nada malo, si no interfiere en ningún control, entonces no hay motivos para no utilizarla.

Tenemos dos vacunas en Brasil, Leishtec y Leishmune. Están registradas en el Ministerio de Agricultura, Pecuaria y Abastecimiento que son los que aprueban productos veterinarios en Brasil. El Ministerio de salud no aprueba productos veterinarios.

Lo que el Ministerio de Salud está haciendo es no utilizar la vacuna en campañas de salud pública. En el 2004 cuando se comenzó a comercializar la vacuna, el Ministerio asumió el compromiso de hacer un trabajo poblacional epidemiológico para evaluar el impacto del uso de la vacuna en la LV humana, pero hasta ahora no comenzaron. El protocolo es difícil, el personal está estudiando. Lo  que espero es que se haga el trabajo en una población piloto.

Las vacunas son indicadas para perros a partir de 4 meses, sanos, serológicamente negativos, 3 dosis subcutáneas con un entretiempo de 21 días. El refuerzo se hace un año después de la primer dosis y luego se sigue con una aplicación anual.

Vacuna Leishmnune: los autores de algunos trabajos verificaron que los anticuerpos generados por la vacuna son anti FML, previene el desarrollo del parásito en el intestino del vector interrumpiendo el ciclo epidemiológicamente. Tomaron lutzomia longipalpis infectadas, le dieron para alimentarse suero de perros vacunados y observaron que el parásito no se multiplicaba en el intestino del mosquito. Hicieron eso con la L. Donovani y la Chagasi. Los resultados hacen creer que la vacuna bloquea la trasmisión, eso hasta 1 año después de la vacunación que fue el período de estudio. Resultados así no pueden ser negligenciados.

El agente de salud debe estudiar seriamente ese resultado porque podemos tener una herramienta muy importante entre manos.

La Revista Vaccine hizo un estudio en un pueblo llamado Andradina. Ellos tenían un grupo de 40 perros no vacunados y 32 vacunados, esos animales fueron estudiados por un año, los resultados fueron:

25% de los no vacunados eran sintomáticos.

50% ya eran positivos.

56% positivos en PCR ganglios.

15% positivos en PCR sangre.

25% positivos en la piel.

El anticuerpo antifucose manogeligante es específico para L. Chagasi, pero el que hace el serológico habitual, el ELISA o el RIFI que provee el Ministerio de Salud Pública de Brasil, no da reacción cruzada, entonces no interfieren en el relevamiento serológico de perros vacunados.

Ya vacunados, todos eran positivos para el antifucose que es un antígeno de la vacuna y en ninguno se encontró Leishmaniasis. Ese trabajo comprueba que los animales no eran contagiosos.

Los autores publicaron el decaimiento de la incidencia de LV humana y canina después de la vacunación canina con la vacuna Leishmune en áreas endémicas de Brasil. Consideran que existe un factor asociado a la vacunación con las medidas de control que viene reduciendo el riesgo de transmisión de LV para humanos dándole a la vacuna un nuevo papel de uso en salud pública.

Entonces hay muchas publicaciones que dicen que ustedes pueden también vacunar perros en Argentina.

Vacuna Leishtecc, todavía no tiene trabajos con el mismo aporte. Es hecha con antígeno A2, es un antígeno de núcleo de Leishmaniasis  con saponina. Los animales vacunados producen significantes niveles de anticuerpos Ig62 y permanecen negativos con los análisis convencionales y desarrollan inmunidad celular.

Ambas están en el mercado en Brasil.

TRATAMIENTO CANINO

Eso es opcional. Da cura clínica y disminuye la transmisibilidad, pero no hay una cura parasicológica. El animal que usa insecticida está protegido del vector en un 95%.

Alvar hizo un estudio en Europa con antimonial y allopurinol por 30 días y paró. Comenzó a hacer diagnósticos sistemáticos, 4 meses después, los primeros flebótomos se infectaron. Por ello en Europa la orientación veterinaria era que el análisis debía hacerse cada 3 meses porque podían volver a ser contagiosos. Algunos no volvían a ser contagiosos, pero el tratamiento continúa después de 30 días con allopurinol de por vida.

Hoy sabemos que el número de animales infectados es mayor que los enfermos y sabemos que algunos tienen cura total por factores de resistencia genética.

INMUNOTERAPIA

La vacuna Lieshmune muestra buenos resultados cuando es usado en el tratamiento de perros infectados, en doble concentración reduce señales clínicas y evidencias de parásito.

Protocolo: 3 aplicaciones en doble concentración con 21 días de entretiempo. Refuerzo semestral.

Es tolerable y segura.

En un estudio de 3 sintomáticos y 3 asintomáticos, 6 meses después, todos se tornaron asintomáticos. El análisis de la Leishmania en la piel por inmunocitoquímica fue negativa.

El proteinograma todavía no era normal en todos, 3 todavía tenían hipergamagoblulenemia. Dos años después los animales permanecieron asintomáticos. La inmunoquímica permanecía negativa y el proteinograma seguía con normalidad.

Concluyendo: animal que usa collar es muy poco peligroso en la transmisibilidad.

En Venezuela estudiamos en la punta de las orejas. Se verificó que es la zona que tiene más parásitos. Por eso nosotros hacemos biopsia de punta de oreja.

INMUNOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA

Un trabajo de la revista Vaccine en 2010 asoció estos dos tratamientos. Allopurinol y Anfriricina B combinados. Tuvimos grupos sólo con inmunoterapia y otro inmunoterapia + quimioterapia y un grupo no tratado.  Los resultados sugieren que la combinación elimina los síntomas y el contagio, curando a los perros.

En el 8vo mes el PCR dio negativo en el 80% de los animales. El 20% PCR positivo, pero sólo el 33% de inmunoterapia mantenía esa condición. Los autores concluyeron que los animales estaban curados.

Resistencia: en un foro nacional de Leishmania en Belo Horizonte, participó el Dr. Javier quien es colega Español que es jefe de Zoonosis en Madrid. Contó que en Europa se usa desde hace 50 años el Glucantime en el tratamiento de animales. No existe un relato in vivo, sólo in vitro de resistencia generado por tratamiento canino.

La resistencia a medicamentos se ve mucho en Birar, India, donde hubo un 80% de resistencia a antimoniales. En la L. Infantum y otras especies, la resistencia todavía es hipotética. No se relaciona con el tratamiento canino la resistencia, no hay evidencia que establezca con seguridad la resistencia en perros.

Preservarse de usar el medicamento es correcto, pero especular sobre el medicamento no me parece correcto. Debemos encontrar alternativas de tratamiento. La inmunoterapia comienza a ser una luz muy buena a invertir en el tratamiento de los perros y con eso no existe humanamente condiciones de haber resistencia. La inmunoterapia con Leishmune no se va a hacer en humanos, además de las drogas que no son muy utilizadas en humanos como el allopurinol, aún no teniendo evidencias que comprueben resistencia en ese caso.

Hay muchas opciones de tratamiento para perros. Trabajos de tratamiento canino publicados en Brasil demuestran marcada disminución o desaparición de formas amastigosas de la piel de perros tratados.

En dos tesis presentadas en diferentes Universidades de Brasil, demostraron entre 20/31 perros respectivamente, la presencia de amastigotes en al piel en 40 a 45%. 18 meses después del tratamiento, 5 y 6 animales estaban positivos en la piel. Todos usando insecticidas. Son dos medidas, el animal toma las drogas que disminuyen la presencia de Leishmania en la piel y usan insecticidas que disminuye el potencial de aproximación del mosquito, además de eso, otras medidas son tomadas siempre y cuando el veterinario lo indique.

En mi país los agentes de la salud no van casa por casa a mirar si hay animales. Si hay árboles,  aconsejar que retiren las hojas secas, aconsejar que fumiguen la casa, ellos no aconsejan que la gente no saque a sus perros a pasear a la tarde y a la noche, que es el horario en que el mosquito sale a alimentarse. Ellos van a las casas a retirar la sangre del perro y después vuelven para retirar al perro para eutanasiarlo.

En Argentina hay muchas posibilidades de armar grupos para visitar barrios, orientar a la gente. Desde mi punto de vista, eso es más importante que la ostensiva preocupación por matar perros. Es un error que podemos corregir históricamente.

Las drogas: antimonial, allopurinol, anfotricina B, anfotricina lipossonal, aminosidine, miltedosine son utilizadas en el tratamiento canino y gran parte en humanos. Las dosis fueron efectivas a partir de investigaciones, y no fue algo aleatorio, hay horas de estudio.

Perros no infectados, vacunados o tratados deben tener medidas constantes contra el vector. El único profesional habilitado para tratar con perros son los veterinarios y los animales tratados deben ser protegidos del riego de nuevas infecciones y del riesgo de infectar al vector.

Los veterinarios brasileros están en desacuerdo con que los agentes de salud pública quieran obligar a los propietarios a eliminar a sus perros.

Enfatizamos la necesidad de una campaña de concientización popular sobre el control del vector a través del uso del collar o insecticidas en perros y la vacunación.

Entendemos que un perro infectado protegido apropiadamente contra el vector por métodos reconocidos y con tratamiento adecuado no representa riesgo para la salud pública.

Entendemos que esto es mejor a que retirar el perro, sacrificarlo y reponer con otro animal, que luego se infecta, hay que sacrificarlo nuevamente y así hasta que en la 5 ó 6 vez el propietario te dice, “o lo tratas o me quedo con el perro enfermo, yo no lo sacrificaré. Yo busco en internet, compro el remedio, le doy, y me quedo con este perro”.

CONCLUSIONES

Los veterinarios brasileros trabajan en el día a día para prevenir el contagio y la enfermedad de los perros, con la vacunación, con las medidas centradas en el perro y en el ambiente. Nosotros hacemos un trabajo de salud pública. Tengan eso en su cabeza: el clínico veterinario hace salud pública.

A veces el médico veterinario orienta mucho mejor a la población que algunos agentes de salud pública.

Porque a veces el gobierno no invierte en salud pública y por no tener suficientes médicos, ponen a técnicos a hacer el trabajo, y éstos no tienen la instrucción suficiente y lo único que vislumbran es que el perro está enfermo y lo quieren matar. No consiguen dar respuestas con claridad a la población.

Hay mucho para ser discutido sobre prevención, diagnóstico y tratamiento. Todo es discutible, pero no olviden que todo es polémico, y las decisiones parten de grupos que tienen una misma visión.

Los foros en brasil se dieron con grupos de pensamiento uniforme, la discordancia no ha participado de los actuales foros, y el foro que se realizó para tratar sobre el tratamiento de los perros fue decidido a voto, eran 29 investigadores, de los cuales solamente 3 éramos veterinarios. El resultado fue obvio: 26 en contra y 3 a favor.

Se hizo con investigadores de otras áreas, entonces la discusión no fue equilibrada. No sirve que el Ministerio reúna investigadores de flebótomos, de esto y de aquellos y no lleven al veterinario clínico para discutir. Porque la opinión de matar perros no tiene más posibilidad de ser emitida cuando uno no está envuelto con los animales, cuando uno no ve todas las situaciones.

Los ojos no son abiertos para ver lo que está en contra, sólo lo que está a favor de la medida de matar perros. Nosotros queremos que nuestras acciones sean para la defensa de la vida. Defender la vida humana es prioritario. La OMS está para eso, pero defender la vida animal es respeto, y sacar la vida animal sin tener en claro eso, es ahí donde debemos pensar mucho con nuestras almohadas sino dejaremos para generaciones futuras un comportamiento un poco prehistórico de resolver el problema de salud pública.

“Eso es lo que se espera de una sociedad que valoriza la vida humana como prioridad,  y la de los animales con criterio ético. Y nosotros los veterinarios, somos los que tenemos ese compromiso”.